A palavra inglesa borderline é um vocábulo composto por dois outros: border, que significa borda,

linha.

significa

que

line,

e

margem,

limite,

utilizada pela primeira vez em 1949, para denominar uma entidade mórbida que não correspondia nem à

linhagem

à

nem

clássica,

psicótica

linhagem

neurótica clássica. Frequentemente esses pacientes também recebem a denominação de limítrofes ou estados-limítrofes, pois apresentam

sintomatologia e psicodinâmica que parece estar no limite entre a neurose e a psicose.

A maior parte dos quadros que parecem ser neuroses “muito típicas” costuma ser de transtornos limítrofes: as histerias graves, bizarras; as neuroses obsessivas que se limitam com a psicose ou certas fobias graves, com grande infiltração de pensamento delirante (Bleichmar, Bleichmar, 1992, apud. PIZOL et. al., 2003).

O tratamento farmacológico para o paciente borderline ainda é limitado, mas é importante para controlar as manifestações clínicas (sintomáticas), buscando o controle da impulsividade

agressividade e a estabilização do humor.

O transtorno de personalidade borderline é o transtorno de personalidade mais frequente e está bastante relacionado a casos de depressão e de uso

substâncias psicoativas e alta incidência

suicídio. A automutilação aparece em cerca de 80% dos casos. E as dificuldades nos relacionamentos sociais, a impulsividade e reatividade do

podem levar a confrontos com a lei.

Classificação Nosográfica

De acordo com as classificações nosográficas o borderline é incluído na categoria de Transtornos de Personalidade. Recebeu essa classificação em 1980, com a publicação do DSM-III. Na revisão de 1987 (DSM-III-R) a descrição das categorias e critérios tornou-se mais clara. Em 1994 foi publicado o DSM-IV, que incluiu um nono critério diagnóstico (ideação paranóide transitória, relacionada ao estresse ou a sintomas dissociativos severos).

O Transtorno de Personalidade Borderline caracteriza-se por um padrão de impulsividade e instabilidade quanto a relacionamentos interpessoais, à autoimagem e aos afetos. Em alguns casos pode haver o desenvolvimento de alterações cognitivo-perceptuais e sintomas semelhantes aos de psicose (idéias de referência, experiências hipnagógicas, alucinações transitórias e

imagem

distorções da

corporal).

de

Para o

Transtorno

diagnóstico

Personalidade Borderline o DSM-IV exige a presença

(ou

dos seguintes

mais)

critérios:

cinco

esforços frenéticos para evitar um abandono real ou

um

de relacionamentos

imaginário;

padrão

(2)

interpessoais

e intensos,

instáveis

caracterizados

idealização

entre

alternância

extremos de

desvalorização; (3) dificuldade quanto à identidade: instabilidade acentuada e persistente da autoimagem ou do senso de si mesmo; (4) impulsividade em pelo

potencialmente

áreas

prejudiciais

duas

menos

(por

pessoa

exemplo, gastos financeiros,

própria

abuso

sexo,

de substâncias,

imprudente,

direção

alimentação compulsiva);

recorrência

(5)

comportamento, gestos

ameaças suicidas

ou

comportamento

(6) instabilidade

automutilante;

afetiva decorrente de acentuada reatividade de humor

disforia,

exemplo, episódios

intensa

de

irritabilidade ou ansiedade,

durando

geralmente

algumas horas e raramente mais de alguns dias); (7) sentimentos crônicos de vazio; (8) raiva descabida e intensa ou dificuldade para controlar a raiva (por exemplo, exibições frequentes de irritação,

constante, lutas corporais recorrentes); (9) ideação paranóide transitória, relacionada ao estresse ou a sintomas dissociativos severos.

O CID 10

o Borderline dentro

classifica

categoria de Transtorno de Personalidade

Instabilidade Emocional (F60.3). Nessa

categoria está incluído o TP Explosivo.

Segundo a CID 10 são Transtornos

personalidade caracterizados por tendência nítida a agir de modo imprevisível sem consideração pelas consequências; humor imprevisível e caprichoso; tendência a acessos de cólera e uma incapacidade de controlar os comportamentos impulsivos; tendência a adotar um comportamento briguento e a entrar em conflito com os outros, particularmente quando os

impulsivos são contrariados ou censurados. Sendo que o tipo “borderline” é caracterizado, além disto, por perturbações da auto-imagem,

estabelecimento de projetos e das preferências pessoais, por uma sensação crônica de vacuidade, por relações interpessoais intensas e instáveis e por

tendência a adotar um comportamento autodestrutivo, compreendendo tentativas de suicídio e gestos suicidas.

A psicodinâmica do borderline

Kernberg e col. (Apud. Dal’Pizol, et. al., 2003) descrevem o funcionamento psicodinâmico borderline a partir de três critérios: difusão

identidade; nível de operações defensivas

capacidade de teste de realidade.

A difusão de identidade caracteriza-se

falta de integração do conceito de self e de outros significativos. Ela mostra-se na experiência subjetiva

paciente como sensação de vazio

contradição nas percepções sobre si e em atitudes contraditórias.

Os mecanismos de defesa do ego

utilizados são as defesas primitivas, centradas no mecanismo de clivagem. Para proteger o ego do conflito, recorrem à idealização primitiva, identificação projetiva, denegação, controle onipotente e desvalorização.

Os portadores TP Borderline mantêm

capacidade de teste de realidade, mas possuem alterações na sua relação com a realidade:

realidade é adequadamente avaliada, mas

comportamento é inapropriado e incoerente com a avaliação da realidade.

Segundo Bergeret (2006) os estados-limítrofes

acham circunscritos economicamente

organizações autônomas e distintas, ao

tempo das neuroses e das psicoses. O autor lembra que Freud ao introduzir o conceito de narcisismo, destacado o papel do Ideal do Ego, feito a descrição da escolha anaclítica de objeto e a descoberta do papel desempenhado pelas frustrações afetivas da criança, reconhece a existência de um tipo libidinal “narcisista” sem um Superego completamente constituído, onde o essencial do conflito pós-edipiano não se situa em uma oposição entre o ego e o superego, uma fragmentação do ego se apresenta como intermediária, justamente entre a fragmentação psicótica e o conflito neurótico. Em seus últimos trabalhos Freud descreve os mecanismos

e faz alusão a um

clivagem e da recusa

“narcisista” de personalidade.

Nos arranjos-limítrofes o ego em formação consegue ultrapassar o momento em que

frustrações da primeira idade teriam podido operar fixações pré-psicóticas tenazes e desagradáveis, não regredindo a essas fixações. Entretanto no momento em que se dava a evolução edipiana normal esses sujeitos sofreram um trauma psíquico importante. É um trauma afetivo que corresponde a uma “comoção pulsional”, ocorrida em um momento em que o ego ainda está não-organizado e demasiado imaturo no plano do equipamento, da adaptação e das defesas. O Ego imaturo busca então, integrar essa experiência (o trauma psíquico) as outras experiências do momento e interpreta essa percepção como uma frustração e

ameaça à sua integridade narcísica.

condições o sujeito não terá possibilidades

negociar essa percepção no contexto de

economia triangular genital, como poderia fazer, um pouco mais tarde e melhor equipada, uma estrutura neurótica. Para essa pessoa será impossível

apoiar no amor por um genitor para suportar sentimentos eventualmente hostis em relação ao outro genitor. Tenderá a não saber usar

recalcamento para eliminar do consciente a tensão sexual ou agressiva, recorrerá a mecanismos mais próximos dos que emprega o psicótico (a recusa, a identificação projetiva, a clivagem das imagos, o manejo onipotente dos objetos, entre

(BERGERET, 2006).

Segundo Bergeret (2006) o estado-limítrofe não pode ser considerado uma verdadeira estrutura, pois permanece em uma situação somente “arranjada”,

não estruturalmente fixada. É um

instável e custoso do Ego pra se manter fora das duas grandes estruturas, a linhagem psicótica, a qual no

desenvolvimento ultrapassou, e a linhagem neurótica, a qual não conseguiu atingir.

Segundo Zimerman (2004) todas as

inerentes a parte psicótica da personalidade estão presentes, em algum grau e forma, nesses pacientes fronteiriços; mas conservam um juízo crítico e senso

realidade. Segundo o autor a raiz do

psicótico borderline reside nas faltas e

ocorridas durante o desenvolvimento emocional primitivo, com a conseqüente formação de vazios.

Bergeret (2006) localiza o estado-limítrofe como uma doença do narcisismo. O ego não consegue aceder a uma relação de objeto genital, no nível dos conflitos entre Id e Superego. A relação de objeto fica centrada em uma dependência anaclítica do outro. E

limítrofe fica se defendendo contra o

imediato da depressão, sofre de uma angústia de perda de objeto e de depressão e centra

investimentos na relação de dependência em relação ao outro. A relação de objeto é uma relação a dois, onde trata-se de ser amado pelo outro, o forte, o grande, estando ao mesmo tempo separado

como objeto distinto, mas ao mesmo

“apoiando-se contra ele” (anaclitismo).

Zimerman (2004) nomeia-os como portadores

uma “neurose polissintomática”, onde

pacientes recobrem suas intensas angústias depressivas e paranóides com uma fachada

sintomas ou de traços caracteriológicos, de fobias diversas, manifestações obsessivo-compulsivas, histéricas, narcisistas, somatizadoras, perversas, etc. todas podendo ser concomitantes ou alternantes. Em casos avançados podem aparecer manifestações pré-psicóticas.

Zimerman (2004) destaca que no borderline a presença de sintomas de estranheza (em relação ao meio ambiente exterior) e de despersonalização (estranheza em relação a si próprio)

intimamente ligados ao fato de que essas pessoas apresentam um transtorno do sentimento

identidade, o qual consiste no fato de que não existe

integração dos diferentes aspectos

personalidade, e essa “não integração” resulta numa dificuldade que esse tipo de paciente tem

transmitir uma imagem integrada, coerente

consistente de si próprio. Zimerman destaca que esse tipo de estado mental decorre do fato de o borderline fazer uso excessivo da defesa da clivagem (dissociação) dos diferentes aspectos de

psiquismo, que permanecem contraditórios ou em oposição entre si, de modo que ele se organiza como uma pessoa ambígua, instável e compartimentada. Tendem a sentir uma ansiedade difusa

sensação de vazio.

Segundo Kernberg (1980, apud. Vieira Junior, 1998) a dificuldade essencial do borderline é manter mesclados aspectos de violência afetiva positiva e negativa de um mesmo objeto ou de si mesmos, da

tentariam se defender por meio

mecanismo de splitting. Essa dificuldade de lidar com

ambivalência leva também a extensivo

identificações projetivas e idealizações primitivas.

Segundo Pizol, Lima et. al. (2003)

características estruturais secundárias

organização de personalidade como manifestações

fraqueza egóica, patologias do superego

relações objetais cronicamente caóticas

consequências diretas da difusão de identidade e do predomínio de operações defensivas imaturas.

Tratamento terapêutico

As dificuldades enfrentadas pelo paciente borderline são muito amplas, são pessoas severamente disfuncionais; podem psicotizar numa situação de estresse; e no processo terapêutico podem regredir facilmente em resposta à sua falta de estrutura ou interromper as psicoterapias tempestuosa e impulsivamente. É preciso lidar ainda com as ameaças constantes e o risco suicida e possíveis necessidades de internação.

Em relação ao tratamento terapêutico Dal Pizol et. al. (2003) esclarecem que a psicoterapia individual pode proporcionar a exploração intrapsíquica profunda e se, reativadas as relações objetais primitivas, poderá permitir a integração dos aspectos dissociados da personalidade. A terapia de grupo permite a exploração das transferências múltiplas, a resolução das resistências interpessoais, proporciona novos modelos de identificação e apoio ao ego, bem como fornece um “laboratório” para a vivência de novos comportamentos, alem de ajudar a limitar a raiva e administrar a atuação.

A intervenção social constitui-se de

estratégia essencial no tratamento do paciente Borderline. Segundo Gabbard (1998, apud Dal Pizol et. al.) intervenções familiares podem ser necessárias

que o tratamento tenha sucesso, sendo

primeiro passo para a identificação do papel das interações familiares na patogênese e manutenção da sintomatologia do paciente. É preciso articular a construção de toda uma rede social de apoio ao sujeito.

O borderline não é capaz de suportar grande quantidade de ansiedade. Segundo Vieira

(1998) a psicoterapia deve privilegiar uma abordagem mais relacional do que transferencial, mais ativa e expressiva do que passiva e expectante,

suportiva que geradora de ansiedade.

Romaro (2002) destaca que um dos problemas no manejo terapêutico é a intensa agressão que se expressa na relação transferencial e que exige que o terapeuta possa conter, tolerar e compreender essas reações, sem agir de forma retaliatória e sem sentir sua identidade ameaçada. O impasse é transformar o comportamento destrutivo em uma específica constelação transferencial.

Na abordagem terapêutica é importante

estabelecimento de parâmetros e limites claros que norteiem o tratamento, maior atividade verbal do que geralmente se aplicaria no tratamento de outros pacientes, maior tolerância a comportamentos hostis, desestímulo a atuações e privilégio do aqui e agora em detrimento de análises de reminiscências (Vieira Junior, 1998).

Vieira Junior (1998) diz que a terapia

buscar aliviar os sintomas angustiantes e propiciar a alteração de alguns padrões de personalidade que se mostram pouco adaptativos. O paciente deve ser levado a ter contato com suas distorções cognitivas e dinâmicas, corrigir deficiências egóicas e fortalecer habilidades sociais e fazê-lo usar a seu favor suas funções egóicas mais estáveis.

Segundo Romaro (2002) o grande desafio é criar um espaço mental onde o pensar possa ocorrer, tornando representável o irrepresentável, pois é a capacidade de representação que propicia

transformação das imagens em palavras dentro do nível da realidade, o que pode ocorrer no processo analítico por meio da introjeção das interpretações. O estabelecimento da aliança terapêutica

particularmente difícil, devido à alta probabilidade de ocorrência de acting-out, com manifestações transferenciais e contratransferenciais intensas exigindo que o terapeuta seja ativo, flexível

continente.

As terapias devem auxiliar o sujeito a encontrar formas mais adaptativa para enfrentamento de suas dificuldades e conflitos, ajudar a controlar o acting e os sintomas que causam sofrimentos e conflitos. É preciso considerar a heterogeneidade dos sintomas e as comorbidades. O borderline não é uma categoria homogênea, engloba sinais e sintomas diversos, além de diferentes níveis de adaptação e regressão.

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